Ίλιγγος - Ζάλη - Meniere

25% των ασθενών που επισκέπτονται τα ΤΕΠ (τμήματα επειγόντων περιστατικών), αναφέρουν τη ζάλη ως στοιχείο του προβλήματός τους. Αυτό το ποσοστό μπορεί να φτάσει το 40% στους ηλικιωμένους ασθενείς και είναι το συχνότερο σύμπτωμα σε ασθενείς άνω των 75 ετών. Η διάγνωση του αιτίου της ζάλης επιτυγχάνεται περίπου στο 80% των ασθενών στα ΤΕΠ. Σε περίπου το 50% των ασθενών το αίτιο της ζάλης είναι περιφερική ή κεντρική πάθηση του αιθουσαίου συστήματος. Περιφερικός, κεντρικός, φαρμακευτικός, δεν μας ενδιαφέρει κατ’ αρχήν τι είδους ίλιγγος είναι, αλλά εάν είναι πράγματι ίλιγγος η απλά ζάλη-διαταραχή της ισορροπίας η προσυγκοπτική κατάσταση (Πίνακας 1).

 

ΙΛΙΓΓΟΣ (Vertigo):ψευδαίσθηση κίνησης, είτε ως αίσθημα περιστροφής ή κίνησης του σώματος είτε κίνησης-περιστροφής του περιβάλλοντος. Συνοδά συμπτώματα: ναυτία ή έμετος, φόβος, διαταραχή ισορροπίας, νυσταγμός (με ή χωρίς θόλωση οράσεως). Οφείλεται σε διαταραχή του λαβυρίνθου ή των περιφερικών ή κεντρικών οδών του αιθουσαίου συστήματος.

 

ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ (Dysequilibrium): αίσθημα αστάθειας, «σαν μεθυσμένος», χωρίς ίλιγγο. Οφείλεται σε πλήθος διαταραχών: αιθουσαίας, παρεγκεφαλιδικής, εν τω βάθει αισθητικότητας (ιδιοδεκτικότητας), οπτικής, πυραμιδικής, εξωπυραμιδικής. (Είναι διαταραχή της εισόδου και ολοκλήρωσης των ερεθισμάτων που αφορούν τον προσανατολισμό στο χώρο).

 

ΠΡΟΣΥΓΚΟΠΗ (Precyncope): αίσθημα επικείμενης απώλειας συνείδησης, αίσθημα λιποθυμίας, συχνά συνοδεύεται από ναυτία, εφίδρωση, φόβο και παροδική αμαύρω ση της οράσεως. Οφείλεται σε ελαττωμένη παροχή οξυγόνου ή γλυκόζης στον εγκέφαλο.

 

ΨΥΧΟΓΕΝΗΣ ΖΑΛΗ: Μπορεί να οφείλεται σε: άγχος, διαταραχή μετατροπής (υστερία), διαταραχή πανικού, σύνδρομο υπεραερισμού, κατάθλιψη.

ΑΛΛΑ ΣΠΑΝΙΟΤΕΡΑ ΑΙΤΙΑ ΠΟΥ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΔΩΣΟΥΝ ΕΙΚΟΝΑ ΑΣΤΑΘΕΙΑΣ Ή «ΙΛΙΓΓΟΥ»

Ημικρανίας με αύρα και χωρίς αύρα, κεφαλαλγία τάσεως, ημικρανία της βασικής αρτηρίας, ημικρανία χωρίς κεφαλαλγία (μόνον αύρα).

Μήπως αυτό που νιώθει είναι μία «θολούρα» ή ένα «βάρος στο κεφάλι»; Μήπως είναι ένα σφίξιμο γύρω-γύρω στο κεφάλι ή μία πίεση μέσα σε αυτό; Μήπως τώρα αρχίζει να πονάει το κεφάλι; Έχει πονοκεφάλους ή ημικρανίες τώρα ή παλιότερα; Μήπως πριν από λίγη ώρα δεν έβλεπε καλά π.χ. να βλέπει σαν μυγάκια ή σαν λάμψεις, σαν φλασάκια ή να μαυρίζει ή να θολώνει η όραση σε κάποιο σημείο του οπτικού πεδίου; Μήπως τα βλέπει μισά; Μήπως πριν τον πονοκέφαλο 15 με 30 λεπτά μουδιάζει το χέρι ή το πόδι ή έχει δυσαρθρία ή δυσκαταποσία ή διπλωπία ή ίλιγγο; Αποκαθίστανται αυτά πλήρως όταν ξεκινά ο πόνος; Έχει ξανασυμβεί αυτό; Έχει η οικογένεια της πονοκεφάλους; Η μητέρα, οι αδελφές; Μοιάζει αυτό που νιώθει με κάποια άλλη φορά στο παρελθόν;

Μήπως είναι αρχόμενη μηνιγγίτιδα-εγκεφαλίτιδα;

Είναι διαφορετικό στυλ ο πόνος; Πονάει στον αυχένα, στον σβέρκο; Μπορεί να τον κουνήσει άνετα; Αριστερά, δεξιά; Μπορεί να ακουμπήσει το πηγούνι στο στήθος; Έχει πυρετό, υπνηλία; Έχει ιγμορίτιδα, λοίμωξη στο κεφάλι ή τον τράχηλο, οδoντικό απόστημα; Έβαλε θερμόμετρο και πότε; Έχει υπνηλία; Μήπως πήρε πριν παυσίπονο; Δυσκαμψία αυχένα;

Μήπως είναι αφαιρέσεις ή σύμπλοκες εστιακές κρίσεις επιληψίας;

Μήπως την ώρα του «ιλίγγου» κοκαλώνει το βλέμμα σε κάποιο σημείο για λίγα δευτερόλεπτα και μαζί να σταματάει μία κίνηση στην μέση; Π.χ. το κουτάλι να αιωρείται και να μην μπαίνει στο στόμα για δύο-τρία δευτερόλεπτα και μετά όλα να συνεχίζουν κανονικά; Μήπως για κάποια δευτερόλεπτα φαίνεται μπερδεμένος και κάνει κάποιους μορφασμούς με το στόμα ή το πρόσωπο ή κινήσεις με το χέρι; Έχει λιποθυμίσει ποτέ στο παρελθόν, όταν ήταν παιδί; Υπάρχουν αιτίες για πιθανή επιληπτική κρίση; Αναφέρεται κατάχρηση αλκοόλ, διακοπή αλκοόλ, υπονατριαιμία, υπογλυκαιμία, μεταστατικό Ca;

Μήπως δεν είναι ίλιγγος αλλά αστάθεια στην βάδιση λόγω ελάττωσης της μυϊκής ισχύος ή δυσυνέργειας των μυών;

Ζαλίζεται και ξαπλωμένος ή μόνον όταν σηκωθεί και πάει να περπατήσει; Μήπως έχει αστάθεια όταν πάει να στρίψει στο βάδισμα ή στο ξεκίνημα της βάδισης (Πάρκινσον), μήπως δεν τον κρατάει καλά η μία πλευρά (ημιπάρεση), μήπως μούδιασε η μία πλευρά ή τα πόδια, μήπως νιώθει σαν να περπατάει πάνω σε μπαμπάκια διαταραχή της εν τω βάθει αισθητικότητας); Η παρεγκεφαλίδα λειτουργεί εντάξει; Μήπως βαδίζει με ανοιχτά τα πόδια; Μήπως τρέμει το κορμί του όταν βαδίζει; Η κίνηση δείκτης-μύτη είναι ομαλή και με τα δύο χέρια η ίδια;

Μήπως είναι κρίση ψυχογενής αστάθεια;

Μήπως είναι απλώς καταβολή και αδυναμία;

 

ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΚΑΙ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΙΛΙΓΓΟΥ

Τα περιφερικά αίτια του ιλίγγου είναι πιο συχνά και υπολογίζονται στο 85% των ασθενών με ίλιγγο. Σε συνδυασμό με το αίσθημα περιστροφής οι ασθενείς συνήθως αναφέρουν ναυτία, έμετο και εφίδρωση. Τα συχνότερα αίτια περιφερικού ιλίγγου είναι: ο καλοήθης ίλιγγος θέσεως, η νόσος του Meniere και η αιθουσαία νευρωνίτις. Αντίθετα τα κεντρικά αίτια του ιλίγγου είναι σπανιότερα, πιο σοβαρά και περιλαμβάνουν την ανεπάρκεια της σπονδυλοβασικής αρτηρίας και τα αιμορραγικά ή ισχαιμικά επεισόδια της παρεγκεφαλίδος και του εγκεφαλικού στελέχους.

 

• Α) ΜΑΛΛΟΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΣ:

Περιστρέφονται τα πράγματα γύρω-γύρω; Μήπως νιώθει το σώμα να μετακινείται; Να πέφτει στο κενό; Μήπως νιώθει σαν να βρίσκεται σε πλοίο και να κουνιέται; Μήπως νιώθει καλύτερα όρθιος; Μήπως νιώθει καλύτερα ξαπλωμένος; Μήπως στο αριστερό ή στο δεξιό πλάγιο στο κρεβάτι νιώθει καλύτερα; Προτιμάει να έχει κλειστά τα μάτια; Θέλει να είναι ακίνητος ή μπορεί να πάει και στην τουαλέτα ή να κάνει κάποιες δουλειές; Έχει ναυτία, τάση για εμετό; Έκανε εμέτους και πόσους; Έχει κάνει και στο παρελθόν κάτι παρόμοιο; Η τάση για έμετο χειροτερεύει όταν πάει να σηκωθεί ή όταν αλλάζει πλευρό ή όταν κινείται; Μήπως νιώθει μια «ανακατωσούρα» όπως όταν βρισκόμαστε σε πλοίο που κουνιέται; Έχει βουητό στα αυτιά ή ελάττωση της ακοής από το ένα αυτί;

 

• Β) ΜΑΛΛΟΝ ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ:

Έχει αδυναμία ή μούδιασμα ή βάρος στο χέρι ή στο πόδι; Είναι ελαττωμένη η μυϊκή ισχύς σε κάποιο άκρο; Σφίγγει εξίσου δυνατά με τα δύο χέρια; Κρατάει ψηλά τα χέρια ή τα πόδια για ένα λεπτό χωρίς να πέφτει το ένα προς τα κάτω; Αισθάνεται το τσίμπημα, το βαμβάκι, το κρύο ποτήρι αριστερά και δεξιά το ίδιο; Έχει Babinski; Τα τενόντια μήπως είναι πιο ζωηρά από την μία πλευρά; Άλλαξε η ομιλία καθόλου; Μήπως έχει δυσαρθρία; Δυσκαταποσία; Πνίγεται ή βήχει στο φαγητό ή στο νερό; Το επίπεδο συνειδήσεως είναι καλό; Μήπως μοιάζει να νυστάζει ή να αργεί να καταλάβει και να απαντήσει; Καταλαβαίνει απλές εντολές; Π.χ. «κλείσε τα μάτια σφικτά, βγάλε τη γλώσσα». Σύνθετες εντολές εκτελεί; Π.χ. «με το δεξί χέρι πιάσε το αριστερό αυτί». Ξέρει που βρίσκεται; Ποια είναι η διεύθυνση του σπιτιού του, η ημέρα και ο μήνας, το έτος;

ΟΙ ΣΥΖΥΓΕΙΣ ΚΙΝΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΜΑΤΙΩΝ ΕΊΝΑΙ ΕΝΤΑΞΕΙ; ΕΧΕΙ ΝΥΣΤΑΓΜΟ ΚΑΙ ΤΙ ΕΙΔΟΥΣ;

Ο νυσταγμός παράγεται από:

Ευθύγραμμη ή γωνιακή επιτάχυνση του σώματος (κεφαλής)

Κρύο ή ζεστό νερό/αέρα στο ένα αυτί. Δημιουργείται υπερ/υποερεθισμός αντίστοιχα της μιας αίθουσας και ως εκ τούτου ανισορροπία ώσεων από τις δύο αίθουσες και συνεπώς νυσταγμός. Στο κρύο η βραδεία φάση ομόπλευρα, στο ζεστό αντίπλευρα. (το ζεστό μιμείται ερεθιστική βλάβη και το κρύο καταστροφική βλάβη)

Βλάβη στην αιθουσαία συσκευή ή στο αιθουσαίο νεύρο

Βλάβη στους αιθουσαίους πυρήνες στο στέλεχος ή στις συνδέσεις τους

Βλάβη στην παρεγκεφαλίδα

 

ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΚΑΙ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΝΥΣΤΑΓΜΟΥ 

 

 

 

ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΟΥ ΝΥΣΤΑΓΜΟΥ- ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ BARANY

Ο ασθενής κάθεται στο κρεβάτι του ενώ ο εξεταστής του κρατάει ακίνητο το κεφάλι. Ο εξεταστής χαμηλώνει απότομα το κεφάλι του ασθενούς μέχρι να βρεθεί έξω από το κρέβάτι και πιο κάτω από το οριζόντιο επίπεδο του κρεβατιού. Τότε ο λαβύρινθος που πάσχει βρίσκεται στο κατώτατο επίπεδο και

παράγει ίλιγγο και νυσταγμό. Το κεφάλι στρέφεται προς τα δεξιά 45 μοίρες και παρατηρούμε την κίνηση των ματιών (αν υπάρχει νυσταγμός) όταν αυτά κινούνται προς τα δεξιά, αριστερά, κάτω ή πάνω. Βλέπω εάν ο νυσταγμός ξεκινάει αμέσως ή μετά από κάποια δευτερόλεπτα. Όταν δω τον νυσταγμό, περιμένω τουλάχιστον 30 δευτερόλεπτα για να δω αν εξαντλείται ή εάν συνεχίζει και πιο μετά. Ξαναγυρίζω τον ασθενή στην καθιστή θέση και επαναλαμβάνω την δοκιμασία. Παράγεται ξανά ο νυσταγμός; Εάν ναι, είναι το ίδιο ζωηρός όπως πριν;

 

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΛΕΙΔΙΑ:

Κάθετος νυσταγμός = κεντρικός (βλάβη στελέχους)

Ίλιγγος + ελάττωση ακοής στο ένα αυτί = περιφερική βλάβη (αίθουσα ή αιθουσαίο νεύρο)

Ζάλη από μόνη της, χωρίς άλλα συμπτώματα, συνήθως δεν είναι από ανεπάρκεια του σπονδυλοβασικού

Ίλιγγος + εμβοές + απώλεια ακοής = νόσος του Meniere

Νυσταγμός χωρίς ίλιγγο = συνήθως κεντρικός

 

ΔΙΑΦΟΡΟΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΖΑΛΗΣ

Ίλιγγος

Περιφερικός

Παροξυσμικός καλοήθης ίλιγγος θέσεως

Αιθουσαία νευρωνίτις

Νόσος του Meniere

Κεντρικός

Αιμορραγικά ή ισχαιμικά επεισόδια παρεγκεφαλίδος και εγκεφαλικού στελέχους

Ανεπάρκεια σπονδυλοβασικής αρτηρίας

Προσυγκοπή

Ορθοστατική υπόταση

Αφυδάτωση

Αναιμία

Καρδιακή ανεπάρκεια

Σύνδρομο υπεραερισμού

Διαταραχή της ισορροπίας

Βλάβη των βασικών αγγείων, των μετωπιαίων λοβών, της λευκής ουσίας, κλπ.

Υδροκέφαλος

Παρεγκεφαλιδική βλάβη

Ψυχογενής βλάβη

Γενικευμένη διαταραχή του άγχους (οξεία και μη)

Αγοραφοβία (διαταραχή πανικού)

Πολυπαραγοντικού τύπου ζάλη

Οφθαλμικού τύπου ζάλη

Φυσιολογική ζάλη

Ιλιγγος του ύψους

Ίλιγγος ταξιδιών